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2012年1月14日 (土曜日)

「1:29:300の法則」の教訓を活かせ!

 1件の重大事故の背景には、29件の軽傷事故と300件の「ヒヤリ、ハット」した体験があると、労災事故に関する法則を1930年代に米国のハインリッヒが発表した。

 最近相次いで、恒常的な怠慢、緩みを思わせる失態が世間に晒された。
■オウム特別手配の平田信容疑者を“門前払い”にした警視庁機動隊員の対応
■殺人容疑者を警視庁組織犯罪対策2課の捜査員が任意同行中に自殺される
■広島刑務所で服役中の李国林容疑者を、いとも簡単に逃走を許した刑務官
■2005年JR西日本の福知山線脱線事故死者(死者107名、負傷者562名)の裁判結果と、同線で昨年12月15日運転士の居眠り運転を遺族に目撃した事案。

  このような組織のあり方を問われる事故や不祥事は、決して偶発的に発生しているものではない、と教えてくれるのが「ハインリッヒの法則」だ。
 1件の重大事故が起きる背景には、軽傷を伴う事件・事故が29件発生し、さらに危うく惨事になるような「ヒヤリ」「ハッと」するような出来事が300件あるという「1:29:300の法則」がある。
 つまり、ヒヤッとしたり、ハッとすることは日常茶飯事起きていることであり、これを見逃さず対策をとれば次のミスを防ぐことができると、そして労働災害全体の98%は予防可能であるとハインリッヒは指摘する。

 「ハインリッヒの法則」は、労働産業界は元より、交通・運輸行政や医療界等においても予防対策の面から注目されており、80数年経過しても風化していない。
 この法則が示唆していることは、「小さなミスは重大事故の予兆」と捉えることが出来るかのセンスの有無だ。
 組織管理者は、小さなミスの芽を「これは重大事故のだ」、「これは大変だ」と感じ取り一つひとつ摘んで、次のミスを防ぐために組織で生かすことが出来るかだ。
 大事故や大事件の防止策にだけ目を奪われると、小さいミスを「この程度なら大したことない」と見逃してしまうことになる。
 まず小さいミスでも、同じミスを個人も組織も繰り返さないことが大切となる。
 ミスが許されるのは、未経験の分野に果敢に挑戦し失敗した場合だけだ。

  具体的に実践した事例がある。
 凶悪犯罪が多発するニューヨーク市では、1990年代半ば以降ジュリアーニ市長のもと市警は軽犯罪の取り締まりを強化する。
 とるに足らない軽犯罪を厳しく取り締まることで結果的に凶悪犯罪の発生まで抑止する。
 この基本的考えは「割れた窓を1カ所放置しておけば、残りの窓も次々割られてしまう」という「割れ窓理論(Broken Window Theory)」に基づくものであり、「ハインリッヒの法則」を実践したものだ。

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